Применение трансдермальных терапевтических систем при проведении химического плевродеза у пациента с длительной утечкой воздуха после резекции лёгкого по поводу рака

Данное клиническое наблюдение демонстрирует способ мотивированного применения трансдермальной терапевтической системы (ТТС) на основе фентанила при проведении химического плевродеза у пациента с длительной утечкой воздуха после резекции лёгкого по поводу рака. Наиболее распространенным осложнением после плановых резекций лёгкого является формирование альвеолярно-плеврального свища или длительная утечка воздуха. Это клиническое проявление возникает в результате сообщения между альвеолами паренхимы лёгкого дистальнее сегментарного бронха с плевральной полостью. В большинстве случаев утечка воздуха по дренажам устраняется спонтанно, однако частота длительного отсутствия пневмостаза в послеоперационном периоде может достигать 25 % случаев, что оказывает отрицательное влияние на исходы оперативных вмешательств из-за развития пневмонии и эмпиемы. Длительное дренирование плевральной полости не всегда заканчивается аэростазом и требует повторных инвазивных вмешательств. Одним из способов достижения герметичности ткани лёгкого является применение различных методик химического плевродеза, который представляет собой хирургическую манипуляцию – введение склерозирующего химического вещества в плевральную полость путем распыления медицинского талька через троакар или раствора тетрациклина, вводимого в плевральные дренажи. Химическое вещество приводит к асептическому воспалению и образованию сращений между висцеральным и париетальным листками плевры с последующей облитерацией плевральной полости. Введение склерозанта сопровождается сильными болями, способными спровоцировать респираторный и/или гемодинамический дефицит, вплоть до апноэ и жизнеугожающего нарушения сердечного ритма. Очевидно, что купирование боли при проведении химического плевродеза является важным фактором профилактики ряда осложнений у пациентов перенесших хирургическое вмешательство по поводу рака лёгкого (РЛ). Использование болюсного внутривенного введения наркотических анальгетиков приводит к обезболивающему эффекту, но кратковременного характера, что обусловлено отсутствием депо в организме и резким спадом концентрации препарата в сыворотке крови. К сожалению, у ослабленных и пожилых онкологических больных данный способ введения наркотических препаратов может вызвать различные осложнения такие, как угнетение дыхания и сердечной деятельности. Особенностью действия ТТС является обеспечение непрерывного дозирования и создания постоянной концентрации наркотического препарата на протяжении определенного промежутка времени. Данный способ обеспечивает многоуровневый и системный подход к устранению боли, способствует снижению токсичности и минимизирует угнетение центральных механизмов регуляции внешнего дыхания, не вызывая респираторные и кардиальные нарушения у больных, перенесших резекции легкого.

1. Мерабишвили В. М., Арсеньев А. И., Тарков С. А., Барчук А. А., Щербаков А. М., Демин Е. В., Мерабишвили Э. Н. Заболеваемость и смертность населения от рака легкого, достоверность учета. Сибирский онкологический журнал. 2018;17(6):15–26. https://doi.org/10.21294/1814-4861-2018-17-6-15-26

2. Владимирова Л. Ю., Кит О. И., Шолохова Е. А. Роль гистологического и молекулярного анализа в выборе метода лечения немелкоклеточного рака легкого поздних стадий. Фарматека. 2012;(8 (241)):9–22.

3. Горбунова В. А., Артамонова Е. В., Бредер В. В., Лактионов К. К., Моисеенко Ф. В., Реутова Е. В. и др. Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого. Злокачественные опухоли. 2017;7(3S2):28–42. https://doi.org/10.18027/2224-5057-20l7-7-3s2-28-42

4. Mueller MR, Marzluf BA. The anticipation and management of air leaks and residual spaces post lung resection. J Thorac Dis. 2014 Mar;6(3):271–284. https://doi.org/10.3978/j.issn.2072-1439.2013.11.29

5. Dugan KC, Laxmanan B, Murgu S, Hogarth DK. Management of Persistent Air Leaks. Chest. 2017 Aug;152(2):417–423. https://doi.org/10.1016/j.chest.2017.02.020

6. Gilbert S, McGuire AL, Maghera S, Sundaresan SR, Seely AJ, Maziak DE, et al. Randomized trial of digital versus analog pleural drainage in patients with or without a pulmonary air leak after lung resection. J Thorac Cardiovasc Surg. 2015 Nov;150(5):1243–1249. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2015.08.051

7. Seder CW, Basu S, Ramsay T, Rocco G, Blackmon S, Liptay MJ, et al. A Prolonged Air Leak Score for Lung Cancer Resection: An Analysis of The Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery Database. Ann Thorac Surg. 2019 Nov;108(5):1478–1483. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2019.05.069

8. Brunelli A, Xiume F, Al Refai M, Salati M, Marasco R, Sabbatini A. Air leaks after lobectomy increase the risk of empyema but not of cardiopulmonary complications: a case-matched analysis. Chest. 2006 Oct;130(4):1150–1156. https://doi.org/10.1378/chest.130.4.1150

9. Elsayed H, McShane J, Shackcloth M. Air leaks following pulmonary resection for lung cancer: is it a patient or surgeon related problem? Ann R Coll Surg Engl. 2012 Sep;94(6):422–427. https://doi.org/10.1308/003588412X13171221592258

10. Yoo A, Ghosh SK, Danker W, Kassis E, Kalsekar I. Burden of air leak complications in thoracic surgery estimated using a national hospital billing database. Clinicoecon Outcomes Res. 2017;9:373–383. https://doi.org/10.2147/CEOR.S133830

11. Hance JM, Martin JT, Mullett TW. Endobronchial Valves in the Treatment of Persistent Air Leaks. Ann Thorac Surg. 2015 Nov;100(5):1780–1786. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2015.05.073

12. Акопов А. Л., Карлсон А., Горбунков С. Д., Агишев А. С., Романихин А. И. Химический плевродез блеомицином у пациентов с транссудативным плевральным выпотом при печеночной недостаточности. Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2017;176(3):52–55.

13. Патент № 2712918 C1 Российская Федерация, МПК A61K 31/4468, A61P 25/04. Способ предотвращения острой боли при выполнении химического плевродеза после радикальных торакопластических операций онкологического характера: № 2019124738: заявл. 01.08.2019: опубл. 03.02.2020. Тихонова С. Н., Розенко Д. А., Туркин И.Н., Скопинцев А. М., Попова Н. Н., Якушин А. В. и др.; заявитель ФГБУ «РНИОИ» Минздрава России.

14. Жестков К. Г., Ядута Р. Т. Роль и место талька в лечении злокачественного плеврита. Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2016;(1):40–44. https://doi.org/10.17116/hirurgia20161240-44

15. Noppen M. Spontaneous pneumothorax: epidemiology, pathophysiology and cause. Eur Respir Rev. 2010 Sep;19(117):217–219. https://doi.org/10.1183/09059180.00005310

16. Reinersman JM, Allen MS, Blackmon SH, Cassivi SD, Nichols FC, Wigle DA, et al. Analysis of Patients Discharged From the Hospital With a Chest Tube in Place. Ann Thorac Surg. 2018 Apr;105(4):1038–1043. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2017.10.042

17. Dugan KC, Laxmanan B, Murgu S, Hogarth DK. Management of Persistent Air Leaks. Chest. 2017 Aug;152(2):417–423. https://doi.org/10.1016/j.chest.2017.02.020

18. Осипова Н. А. Послеоперационное обезболивание в России: клинические и организационные аспекты. Общая реаниматология. 2013;9(4):5. https://doi.org/10.15360/1813-9779-2013-4-5

19. Сидоров А. В. Трансдермальные формы фентанила: фармакологические аспекты терапии онкологических пациентов. Часть 1. От создания трансдермальных систем фентанила до метаанализов клинических исследований. Российский онкологический журнал. 2017;22(3):122–130. https://doi.org/10.18821/1028-9984-2017-22-3-122-130