Особенности анестезиологической и хирургической тактики лечения больного с гигантским объемным образованием щитовидной железы в условиях онкологического центра (клинический случай)

Описан клинический пример радикального хирургического лечения пациента с гигантским ретростернальным зобом, осложненным компрессией органов шеи и средостения. Рассматривая все риски и возможные осложнения, следует учитывать тот факт, что увеличенная щитовидная железа (ЩЖ) с ретростернальной локализацией может вызывать смещение и стеноз трахеи и пищевода, дислокацию крупных сосудов и нервов средостения. Эта анатомическая специфика является не только неминуемой угрозой успешного лечения, но и несет определенный риск развития асфиксии и внезапной смерти пациента. В нашем клиническом случае радикальное хирургическое лечение у данного пациента предусматривало последовательную мобилизацию в двух плевральных полостях, а затем тотальное удаление ЩЖ из традиционного хирургического доступа. При этом сложность анестезиологического обеспечения хирургического вмешательства представляла не только трудная интубация, обусловленная стенозом трахеи, но и необходимая реализация раздельной вентиляции легких для возможности визуализации анатомических структур и мобилизации многоузлового образования в двух плевральных полостях. Стандартные методики искусственной вентиляции легких из-за особенностей локализации и размеров опухоли в данном случае могли быть малоэффективны и опасны. Наше внимание было направлено на применение метода респираторного обеспечения во время операции –высокочастотной искусственной вентиляции легких (ВЧ ИВЛ), которая занимает лидирующие позиции в обеспечении хирургического лечения патологии трахеи и бронхов. Следует отметить, что в данном клиническом случае основной задачей анестезиологической бригады было предупреждение развития гиперкапнии и гипоксии при интубации стенозирующего сегмента трахеи, а затем адекватная вентиляция легких при снижении площади должного газообмена вследствие двустороннего операционного пневмоторакса. Таким образом, проведение полноценного лечения состоялось благодаря единственно безопасному способу заместительной вентиляции легких во время анестезии методом ВЧ ИВЛ. Применяемый метод ИВЛ создает адекватный газообмен в легких за счет малого вентиляционного объема и высокой частоты дыхательных циклов в минуту. Применение ВЧ ИВЛ позволило не только избежать развития угрожающих осложнений во время интубации стенозирующего участка трахеи, но и обеспечило адекватный газообмен во время последовательных торакоскопических этапов мобилизации опухоли щитовидной железы.

1. Шулутко А. М., Семиков В. И., Грязнов С. Е., Паталова А. Р., Горбачева А. В., Казакова В. А. Трудности экстренного хирургического лечения больных зобом с острой дыхательной недостаточностью в результате компрессионного синдрома (клинические наблюдения). Московский хирургический журнал. 2015;(3(43):5–11. EDN: UMAOCL

2. Григорьев Е. Г., Ильичева Е. А., Берсенев Г. А., Махутов В. Н., Серебренникова Т. Ю. Клиническое наблюдение токсического многоузлового зоба со сдавлением органов шеи. Эндокринная хирургия. 2020;14(2):10–15. https://doi.org/10.14341/probl12270, EDN: RFZXBH

3. Бельцевич Д. Г., Ванушко В. Э., Мельниченко Г. А., Румянцев П. О., Фадеев В. В. Клинические рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов по диагностике и лечению (много)узлового зоба у взрослых (2015 год). Эндокринная хирургия. 2016;10(1):5–12. https://doi.org/10.14341/serg201615-12, EDN: WELZCF

4. Ильичева Е. А., Берсенев Г. А., Махутов В. Н., Алдаранов Г. Ю., Григорьев Е. Г. Эпидемиология и результаты хирургического лечения эутиреоидного и токсического зоба в зависимости от особенностей клинического течения, степени компрессии трахеи и коморбидности. Проблемы Эндокринологии. 2020;66(1):87–92. https://doi.org/10.14341/probl12233, EDN: PITTPS

5. Russ G, Bonnema SJ, Erdogan MF, Durante C, Ngu R, Leenhardt L. European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS. Eur Thyroid J. 2017 Sep;6(5):225–237. https://doi.org/10.1159/000478927

6. Максимова Н. А., Кит О. И., Ильченко М. Г., Акопян Л. Г., Арзамасцева М. А. Ультразвуковая диагностика новообразований щитовидной железы с применением эластографии. Современные проблемы науки и образования. 2016;(3):105. EDN: WXJAUZ

7. Hanson MA, Shaha AR, Wu JX. Surgical approach to the substernal goiter. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2019 Aug;33(4):101312. https://doi.org/10.1016/j.beem.2019.101312

8. Myer CM, O’Connor DM, Cotton RT. Proposed grading system for subglottic stenosis based on endotracheal tube sizes. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1994 Apr;103(4 Pt 1):319–323. https://doi.org/10.1177/000348949410300410

9. Кассиль В. Л., Выжигина М. А., Лескин Г. С. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких. М: Медицина; 2004, 480 с. EDN: QLGISP

10. Campos JH, Ueda K. Lung separation in the morbidly obese patient. Anesthesiol Res Pract. 2012;2012:207598. https://doi.org/10.1155/2012/207598

11. Batra YK, Gupta SK, Rajeev S. Tracheomalacia due to short term ventilation after total hip arthroplasty in an adult with long standing goiter. Anesth Analg. 2007 Dec;105(6):1867–1868. https://doi.org/10.1213/01.ane.0000287669.99559.bf

12. Абдулхабирова Ф. М., Безлепкина О. Б., Бровин Д. Н., Вадина Т. A., Мельниченко Г. А., Нагаева Е. В. и др. Клинические рекомендации «Заболевания и состояния, связанные с дефицитом йода». Проблемы Эндокринологии. 2021;67(3):10–25. https://doi.org/10.14341/probl12750, EDN: XNTCZE

13. Zuo T, Gao Z, Chen Z, Wen B, Chen B, Zhang Z. Surgical Management of 48 Patients with Retrosternal Goiter and Tracheal Stenosis: A Retrospective Clinical Study from a Single Surgical Center. Med Sci Monit. 2022 Aug 11;28:e936637. https://doi.org/10.12659/MSM.936637

14. Груздев В. Е., Горобец Е. С., Афанасенков А. А. Новые возможности раздельной интубации при торакальных операциях у пациентов с измененной трахеобронхиальной анатомией. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2018;15(1):27–31. https://doi.org/10.21292/2078-5658-2018-15-1-27-31, EDN: YRHCXQ